שאלון להורים


שאלון להורים של מועמד לאבחון / לטיפול במרכז הטיפולי "ניצן"
Date  MM סלאש DD סלאש YYYY
 
תודה שפנית/ם למרכז הטיפולי ניצן.
 המרכז הטיפולי שייך לעמותת ניצן חיפה ופועל במתכונת רב צוותית.
 המרכז מספק שרותי אבחון וטיפול לילדים מגילאי 3 ועד תום ביה"ס יסודי, בעלי איחור התפתחותי, הפרעת קשב וריכוז, חשד
ללקות למידה או לקות למידה.
 הצוות כולל: מרפאות בעיסוק, מורה להוראה מתקנת, קלינאיות תקשורת, מטפלות רגשיות - פסיכולוגית ותרפיסטיות באמצעות
הבעה ויצירה.
 הצוות המקצועי רואה חשיבות גבוהה בשיתוף ההורים בתהליך הטיפולי. ההורה נמצא בחדר במהלך הטיפול הפרטני, הוא לוקח
חלק אקטיבי בקביעת מטרות הטיפול ושותף לתהליך הטיפולי.
בנוסף, בתחילת התהליך הטיפולי ובהתאם לצורך, מתקיימות שיחות טיפוליות בין המטפל להורים למטרת בדיקת הציפיות, תאומן
ותכנון מטרות טיפול להמשך. השיחות הינן חלק מטיפול ומחויבות בהתחייבות/תשלום. 
 כיוון שאנו מאמינים בעבודה משותפת עמכם ההורים, מצ"ב שאלון אותו הנכם מתבקשים למלא (המשלים את השאלון שמולא על
ידיכם עבור התפתחות הילד), זאת על-מנת לסייע לנו להכיר את ילדכם לפני המפגש הראשון עימו.
 ככל שהמידע יהיה מקיף ומעמיק יותר, כך תהליך ההערכה יהיה יעיל יותר.
 הפרטים שימסרו על ידיכם חסויים ולא מועברים לאף גורם ללא הסכמתכם וחתימתכם.

 1. לשאלון יש לצרף: שאלון גננת/ מורה + הפניית רופא+ סכומי טיפול וסכומים רפואיים. 
 שאר החומר ילקח מהנתונים השמורים במערכת הממוחשבת של התפתחות הילד של מכבי. 

 2. השאלון ישלח במערכת האינטרנטית בתם מילויו. הפניית רופא, סיכומי טיפול וטפסים נוספים יש 
להעביר  במייל  nitzan03@actcom.co.il  או בפקס: 04-8722899 
 או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת:
 ניצן חיפה – המרכז הטיפולי
 ת.ד. 499
 ק.חיים מיקוד 2610106

 3. בתחילת התהליך הטיפולי תימסר המחאת פקדון ע"ס 360₪ לפקודת "ניצן חיפה" ללא ציון תאריך. ההמחאה משמשת כהמחאת ערבון על תשלום הטיפול ותוחזר בתם התהליך הטיפולי. 

 באחריות ההורים לבדוק מול קופות החולים את כמות הטיפולים לה זכאי ילדכם ואת גובה ההשתתפות העצמית. (עפ"י הביטוח בו מבוטח, גילו, אבחנתו). במידה ומסתיימת הזכאות, הטיפול ישולם ישירות למרכז הטיפולי בתעריף המלא. 

 4. תהליך ההמתנה מתחיל עם הגעתם של השאלונים, הפניית הרופא, והטפסים הנוספים אלינו. 
 * ככל שקיימת נכונות לשעת טיפול מוקדמת יותר(בוקר/צהריים מוקדמים), תהליך ההמתנה קצר יותר.
בשאלות נוספות ניתן לפנות למרכז הטיפולי : 8722145 – 04 

 בברכה ותודה על שיתוף הפעולה,
 צוות מרכז טיפולי ניצן 
 טלי דן רם-און 
 מנהלת המרכז
א. פרטים אישיים:
1. הילד/ה:
שם הילד*
שם משפחה*
ת.ז.
תאריך לידה  DD סלאש MM סלאש YYYY
 
גיל
מין  זכר
  נקבה
ארץ לידה
כתובת
הישוב
מיקוד
טלפון בבית
שם הגן / שם בית-הספר
כתה
השתייכות לקופ"ח
2. פרטי המשפחה
הורה 1
גיל
ארץ לידה
השכלה
מקצוע
עיסוק
מקום עבודה
טלפון עבודה
טלפון נייד
הורה 2
גיל
ארץ לידה
השכלה
מקצוע
עיסוק
מקום עבודה
טלפון עבודה
טלפון נייד
מצב משפחתי של ההורים
ילדים נוספים במשפחה וגילם
דמויות נוספות הגרות בביתכם
דמויות משמעותיות לילד/ה ושעות השהות המשותפות
שפות הדיבור בבית
עם מי משוחח הילד בשפה הנוספת לעברית?
כתובת מייל 
3. הפניה
פניה לטיפול בתחום  ריפוי בעיסוק
  ריפוי בדיבור
  טיפול רגשי-פסיכולוגי
  טיפול רגשי-תרפיה באמצעות הבעה ויצירה
  הוראה מתקנת
  קבוצה חברתית-תפקודית
  קבוצת הכנה לכתה א'
  קבוצה מוטוריקה עדינה והכנה לכתיבה
  קבוצת תפקודים ניהוליים (התארגנות ותכנון)
  אחר
תחום/ים אחר/ים - פרט
הגורם המפנה לאבחון/לטיפול
תפקידו
מועד ההפניה
סיבת ההפניה
ב. רקע כללי
1. מעברו/ה- הסטוריה רפואית
היסטוריה של ההריון והלידה (טיפולים לקראת או בזמן ההריון, משך ההריון, סוג הלידה, אפגר, משקל, תופעה  ראשונית לאחר הלידה – בכי/כחלון/אי שקט/נשימה)
האם סבל/ה מבעיות בריאותיות כלשהן או סובל כיום?
האם נוטל תרופות ? ממתי?
האם עבר/ה בדיקת ראיה ושמיעה, מתי ומהם הממצאים?
2.מעברו/ה - הסטוריה התפתחותית
תאר/י איזה תינוק/ת היה/היתה (רגוע/ה, בכיין/ית, חייכן/נית, פסיבי/ת, אקטיבי/ת, נוטה לרגוז ועוד)
ההתפתחות המוטורית (ציין/ני גיל ואופן ההתהפכות, הזחילה, הישיבה, העמידה, ההליכה)
ההתפתחות השפתית: הופעת מילים בודדות בגיל
הופעת צירופי מילים (כמו: אבא בא, הנה אוטו) בגיל
שיחה חופשית בגיל
האם היו בעיות בהבנת השפה?
התפתחות השפה הייתה תקינה ואחר כך חלה נסיגה: כן / לא, פרט
האם הדיבור היה מובן כמצופה לגילו: כן / לא פרט
האם הילד גמגם  כן/לא פרט
ההתפתחות החברתית (האם רכש/ה חברים בגן, בשכונה, מאיזה גיל?)
אכילה: האם ינק/ה, מעבר מנוזל למוצק, האם היו קשיים באכילה?
כיום: האם אוכל/ת ארוחות מסודרות, אוכל מגוון, האם משתמש בסכו"ם, נעזר במבוגר
שינה: בעבר- האם כתינוק/ת ישן/ה טוב? האם היו קשיים במהלך השינה או במעבר בין שינה לערות?
כיום: עם מי ישן/ה בחדר? האם ישן/ה שינה רצופה? היכן וכיצד נרדם/ת? האם עובר למיטת ההורים במהלך  הלילה, האם קיים קושי בתחום זה?
הרגלי נקיון, אכילה, הלבשה, הפשטה, שליטה בצרכים ביום ובלילה (תאר מאיזה גיל מבצע/ת בעצמו/ה  והאם רכש/ה בקלות/התעורר קושי)
האם קרו אירועים רפואיים או משפחתיים חריגים במשך חייו?
האם קיימים קשיים כמו: פעילות יתר, אי שקט, טווחי ריכוז וקשב קצרים וכד' (פרט):
האם קיימים בני משפחה אשר סבלו/ סובלים כיום מאיחור התפתחותי/לקות למידה/הפרעות קשב וריכוז/אחר (פרט)
3. כיום:
תחומי עניין ותחביבים
פעילויות שאינו/ה נהנה/ת מהן במהלך יומו או שנמנע/ת מהן
האם הוא/היא מסורבל/ת, מרבה ליפול, להיתקל בחפצים, להפיל חפצים?
האם קיימת רגישות למגע גופני? לחומרים מסוימים(חול/דשא/דבק/צבעי אצבעות וכד')? האם ישנם בגדים שלא  נעים לו/ה ללבוש?
תפקוד חברתי: האם יוצר קשר עם ילדים ומסוגל ליצור משחק? תאר
האם מפרש נכון רמזים ומצבים חברתיים? תאר
האם נוהג לוותר או לכפות את רצונו על ילדים אחרים? תאר
האם משחק משחקי תחרות (משחקי קופסה/חצר)?
כיצד מגיב להצלחה ולהפסד?
תפקוד התנהגותי: כיצד מסתגל למצבים חדשים?
כיצד נפרד מהוריו?
כיצד מתמודד עם קושי?
האם חש בטוח בעצמו / חושש?
קשרים עם מבוגרים - בני משפחה ושאינם משפחה (טיבם וכמותם היחסית)
התנהגות בבית
התנהגות בגן/בבית הספר
התנהגות במסגרות נוספות (חוגים, חברים, משפחה)
סדר יום: תאר/י סדר יום טיפוסי וכיצד מגיב/ה לשינויים בסדר יום זה?
תחומי חוזק (פעילויות בהן מצליח, אוהב לעשותן)
תחומי קושי (פעילויות בהן מתקשה)
ג.המסגרת החינוכית
בגן הילדים:
סוג הגן: רגיל: טרום טרום חובה / טרום חובה / חובה / רב גילאי / גן פרטי/ פרט
מיוחד: משולב/טיפולי/שפתי/אחר
האם התעוררו בעיות בגן (פרט )
האם קיבל/ה עזרה מגננת שי"ח/ טיפולים אחרים בשנות הגן?
מהי המסגרת החינוכית בה יתחנך בשנת הלימודים הבאה?
אנא צרפו דו"ח גננת על תפקודו בגן.
בבית הספר:
תולדות הלימודים- החל מכתה א' ועד היום
סוג הכתה שלומד/ת בה
הצלחות בתחומים
קשיים בתחומים
החל מכתה:
האם קיבל/ה בעבר או מקבל/ת כיום עזרה כלשהי במהלך יום הלימודים או לאחריו (ציין את סוג העזרה ותדירותה)
מהי המסגרת החינוכית בה ילמד בשנת הלימודים הבאה?
אנא צרפו דו"ח מחנכת/ מורה טיפולית  על תפקודו בבית הספר.
ד. הטיפול
האם נערכו אבחונים קודמים בתחומים נוספים (רופא התפתחותי, נוירולוג, פסיכולוג, קלינאי תקשורת,פיזיותרפיסט, מרפאה בעיסוק, מורה), מועדם ותוצאותיהם
באילו תחומים לדעתך הילד/ה זקוק לעזרה
האם קיבל/ה טיפולים כלשהם בעבר ואילו טיפולים מקבל כיום?
האם יש מידע חשוב נוסף שהייתם רוצים לציין?
ציין ימים ושעות טיפול אפשריות מבחינתך (למשל: א-ה החל מ13:00, ג בוקר. בטיפול רגשי יש לציין שעות טיפול המתאימות לשני ההורים).
אישור שליחה:
הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של המרכז הטיפולי בניצן חיפה*
באם יש בידיכם ממצאים מאבחונים שערכתם לילדכם או סיכומי טיפול, אנא צרפו העתק.
 מידע זה יסייע לנו להכיר את ילדך ויאפשר הערכת הצרכים .

 תודה על שיתוף הפעולה!
Email
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.
           
Δ
שאלון להורים של מועמד לאבחון / לטיפול במרכז הטיפולי "ניצן"

א. פרטים אישיים:

1. הילד/ה:

2. פרטי המשפחה

3. הפניה

ב. רקע כללי

1. מעברו/ה- הסטוריה רפואית

2.מעברו/ה - הסטוריה התפתחותית

3. כיום:

ג.המסגרת החינוכית

בגן הילדים:

בבית הספר:

ד. הטיפול

אישור שליחה:

נשמח לשמוע מכם!
